医保高质量发展要求下，支付方式改革势在必行

目前，我国已建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，基本医疗保险覆盖超过13.6亿人，参保率稳定在95以上，贫困人口参保率稳定在99.9以上。可以说，“十三五”时期是医保改革推进力度最大、医保功能作用发挥最充分、群众获得感最强的五年，为全面建成小康社会夯实了基础。

国家《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，要“建立高效运行的全民医疗保障制度”，“深化医保支付方式改革”，“健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力”，“鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs）方式”。

如今步入“十四五”时期，医疗保障工作要适应进入新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局的要求，以人民健康为中心，实现高质量发展。在这其中，医保支付方式改革作为深化医药卫生体制改革、构建正向激励机制的重要抓手显得尤为重要。

医保支付方式改革既是大势所趋又是现实需要

近年来，随着社会经济发展，群众的医疗服务需求得到极大的释放，医疗费用快速上涨，给医保基金和参保群众带来了双重负担，党中央、国务院高度关注的“看病贵”问题矛盾依然突出，甚至有“看病更贵”的趋势。因此，自启动医药卫生体制改革以来，国家就将医保付费方式改革作为医改的重要任务，关于医保支付方式改革的政策也频频出台。2020年，党中央、国务院关于医保制度顶层设计的纲领性文件《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称“中发5号文”），更是对医保支付方式改革提出了明确要求。

另一方面，从医保管理的角度来看，目前全民医保已经基本实现，医保管理的重点由制度建设转向管理服务。而医保付费方式改革又是医保管理服务的核心内容。中发5号文强调，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要通过付费方式改革，切实增强医保基金购买能力，发挥医保基金对医疗资源配置调节作用。众所周知，医保基金运营的基本原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”，所以要在基金总额控制的基础上，提高基金购买力就是要提高医保支付的效率，所谓“好钢要用在刀刃上”。DRGs付费改革符合了这一医保管理需要。

国家医疗保障局党组书记、局长胡静林指出，在推进医疗保障高质量发展的过程中，要破难点、找支点，以医保“小切口大改革”引领医改走向深入。在这个过程中，要持续深化支付方式改革，有序推进疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费试点，推进紧密型县域医共体支付方式改革，引导医疗机构主动规范诊疗行为，初步形成总额预算基础上的多元复合支付方式。

从“常州样板”一窥我国DRGs推行亮点

近期，国家医保局公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》（以下简称《快报》）中显示，对于备受关注的医保支付改革进程，《快报》提到30个CHS-DRG试点城市已全部通过模拟运行前的评估考核，进入模拟运行阶段。尽管经历了疫情的打断，CHS-DRG的试点还是如原定计划一样进入了模拟运行阶段。

其中，常州市作为江苏省的DRGs试点城市，自2019年5月启动DRGs改革试点工作以来，按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”的工作安排，以“一核两翼六系统”为建设目标，稳步推进DRGs付费改革，协同推进深化医改。2019年9月30日，常州市医疗保障局与平安医疗健康管理股份有限公司（以下简称“平安医保科技”）签约，改革启动后，经过15个月的努力，顺利完成了所有系统改造及试运行，同时完成了疾病分组结果临床论证、中医支持项目专家论证、付费方案及整体项目运行国家专家论证三个专业论证，并于2021年1月正式运用于付费。

常州市医疗保障局副局长吴震宇在全市DRGs付费改革推进会上表示，常州市DGRs付费改革工作体现了三大特点：一是务实创新并重。紧扣付费方案、系统建设、标准制定、付费流程全市“四统一”目标，设定中医及儿童专科支持系数，制定基金区域总控下的DRGs费率调节法付费方案，建立了符合常州实际并具有常州特色的CHS-DRG付费体系。二是高效协同配合。医保、财政、卫健以及试点医院通力协作，合力推进。200余万条病案首页数据样本采集分析做到高质有效。150余位专家20余场临床专家论证会群策群力，助力科学合理制定366个ADRG组和735个DRG细分组。医院、医保、第三方机构并肩作战，“基金结算管理系统”、“基金智能审核系统”、“综合评价管理系统”等6大支撑系统按期建成运行，实现了DRG付费改革下的“支付”、“监管”和“评价”三大核心应用的线上化、数字化和智能化。三是改革成效初显。主要体现在以下几个方面，基础数据规范性明显提高。今年1-3月，16家试点医院整体病案上传率达到97.92，病案质控通过率达98.54，规范病例入组率达98.16。基金使用效率明显提高。1-3月，医保基金对16家试点医院整体对医院的结付率比去年同期增加了5个百分点，与此同时，基金实际支付减少了约3个百分点。16家试点医院次均费用为比上年同期下降了2.7。引导分级诊疗初步显效。适合基层开展的基础病组病例在三级医院中占比从历史上的9.47下降至6.21。中医支持效果初步显现。从总体来看，1季度中医占比全市平均提高了2.46个百分点，呈现中西医费用结构调整趋势。

常州DRG试点现已在江苏省内逐步形成区域示范效应。江苏省医保局王昊昀副处长评价称，常州抓住了时间节点，高标准推进DRG改革，为DRG付费正式上线奠定了基石。

结语

党的十九届五中全会提出，“十四五”时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题。医保作为经济社会重要组成部分，推动其高质量发展是医保事业迎变局、开新局、育先机的必然要求。而这其中，离不开医保支付方式改革为抓手，更需要诸如常州等先行者的创新与努力。